Die Reise der Laparoskopie, die jetzt die Einschnitt- und Roboterchirurgie erreicht hat, begann mit unserer Suche nach Wegen zur Verringerung der chirurgischen Morbidität. 1 Seit diesen ersten Schritten hat sich die gynäkologische Chirurgie mit minimal-invasiven Techniken stetig verändert. Mit computergestütztem Design und mikrochipgesteuerten Sicherheitsfunktionen sind laparoskopische Chirurgen auf die Ausrüstung angewiesen und müssen die elektromechanischen Funktionen der Instrumente verstehen. In diesem sich ständig verändernden Umfeld ist es von entscheidender Bedeutung, die Eigenschaften häufig verwendeter chirurgischer Instrumente zu verstehen. Zur wesentlichen Ausrüstung für jeden laparoskopischen Eingriff gehören: Endoskop, Kamera, Lichtquelle, Videomonitor, Aufblasgerät, Trokar und chirurgische Instrumente. Es gibt jedoch viele Variationen von jedem.
Einweg oder Mehrweg?
Die Wirtschaftlichkeit von Einweginstrumenten im Vergleich zu wiederverwendbaren Instrumenten ist umstritten. Die Instrumentenauswahl ist multifaktoriell und hängt von Funktionalität, Zuverlässigkeit und Kosten ab. Daher wird bei den meisten laparoskopischen Eingriffen eine Kombination aus Einweg- und wiederverwendbaren Instrumenten verwendet. Typischerweise werden Einweg-Trokare und -Scheren verwendet, während wiederverwendbare Instrumente Fasszangen, Koagulationsspatel/-haken und Nadeltreiber sein können. Im Folgenden werden häufig verwendete laparoskopische Instrumente beschrieben.
Uterus-Manipulator
Diese ermöglichen eine Uteruspositionierung und vergrößern den Operationsraum. Es stehen mehrere Uterusmanipulatoren zur Auswahl – HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi und Clearview® (Endopath). Einige sind wiederverwendbar und einige sind wegwerfbar. Die meisten verfügen über einen Kanal, um Farbpfeifen auszuführen; Einigen (wie Hulka Tenaculum und Pelosi) fehlt dieser Kanal jedoch. Mit 210˚ hat Clearview den größten Bewegungsbereich in der Ebene von vorne nach hinten. Die Achsen von Hulka Tenaculum, Spackman und Cohen sind gerade, was ihren Bewegungsbereich einschränkt und ihre Verwendung bei fortgeschrittenen laparoskopischen Verfahren einschränkt. 2
Abbildung 1. Trokarhülsen oder -kragen in verschiedenen Texturen.
Veress-Nadel
Dies ist eine speziell entwickelte Nadel mit einer stumpfen, federbelasteten Innennadel und einer scharfen Außennadel, um bei der Durchführung einer geschlossenen Laparoskopie ein Pneumoperitoneum zu erreichen. Es ist in Einweg- und Mehrwegform in Längen von 12 cm oder 15 cm erhältlich.
Die meisten Verletzungen bei minimal-invasiven Eingriffen sind mit der primären Portinsertion verbunden, was zu einer ungelösten Debatte über die Vorteile verschiedener Zugangstechniken (offener, geschlossener oder direkter Zugang) führt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine einzelne Technik größere vaskuläre oder viszerale Komplikationen besser verhindern kann, obwohl ein geschlossener Zugang ein höheres Misserfolgsrisiko birgt. Ein kürzlich durchgeführter Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass der direkte Zugang zu Blutgefäßen ein geringeres Verletzungsrisiko birgt als die Verwendung einer Veress-Nadel. 3
Trokar/Kanüle
Diese werden verwendet, um kleine Kanäle durch die Bauchdecke zu schaffen und sind in verschiedenen Texturen erhältlich (siehe Abbildung 1). Einweg- und wiederverwendbare Trokare sind in verschiedenen Größen erhältlich und haben die folgenden gemeinsamen Teile:
Die scharfe Spitze schneidet einen Zugangsweg durch die Bauchdecke, während die stumpfe Spitze Gewebe auseinanderzieht, um Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten.
Hülse: ist der Arbeitskanal. Die Trokarhülse oder -manschette kann auf der Außenfläche des Trokars texturiert sein, um zu helfen, ihn an der Bauchwand zu befestigen. Einige haben einen internen aufblasbaren Ballon und einen Kunststoff-/Gummiring an ihrer Spitze, um eine Fixierung zu gewährleisten.
Ventile: Verschiedene Ventilsysteme verhindern ein Auslaufen des Trokars und ermöglichen das Einführen von Instrumenten.
Seitlicher Port: Viele Trokare haben einen seitlichen Port, der zum Aufblasen oder Absaugen verwendet werden kann.
Laparoskopie
Teleskope, die in der Laparoskopie verwendet werden, variieren in der Größe von 2 mm bis 12 mm. Die Größe 10 mm ist die am häufigsten verwendete Größe in der Gynäkologie. Wie ein Hysteroskop kann ein Laparoskop aus 0˚, 30˚ oder 45˚ betrachtet werden. Im Schielbereich ist die Blickrichtung vom Lichtquellenvorsatz weg gerichtet. Die 0˚-Optik bietet eine dem natürlichen Zugang entsprechende Vorderansicht und wird von den meisten Gynäkologen bevorzugt. Es ist sinnvoll, wenn weniger erfahrene Helfer zur Verfügung stehen. Schwenkbares 30˚-Teleskop zur Erweiterung des Sichtfelds, gut für komplexe Situationen. Ein 45˚-Endoskop ist bei der Einzelschnitt-Laparoskopie nützlich, aber ungewöhnlich. Auf dem Okular jedes Laparoskops ist eine Nummer eingraviert, die den Blickwinkel angibt.
Abbildung 2. Eine Reihe von Greifern.
Instrumentengröße
Der gebräuchlichste Durchmesser von laparoskopischen Instrumenten ist 5 mm, aber sie reichen von 2-12 mm. Instrumentenschäfte mit schmaleren Durchmessern (weniger als 5 mm) sind weniger starr und daher flexibler und weniger zerbrechlich als breitere Versionen. Standardinstrumente haben eine Länge von 34-37 cm. Bei adipösen Patienten oder der Single-Site-Laparoskopie sind die 45 cm langen Instrumente sinnvoll.
Nicht-Energie-Ausrüstung
Die meisten laparoskopischen Instrumente bieten nur vier Bewegungsfreiheitsgrade: rein/raus, hoch/runter, links/rechts und Rotation. Außerdem bieten bestimmte Vorrichtungen, die als artikulierende/rotierende Instrumente bezeichnet werden, Winkel an ihren Spitzen, die besonders nützlich für die Triangulation bei der Durchführung einer Einzelschnitt-Laparoskopie sind. 4
Greifer und Scheren haben typischerweise einen isolierten Mantel, eine zentrale Arbeitsvorrichtung, einen Griff und die Möglichkeit, das Arbeitsende zu schwenken.
Der Schlaufengriff ähnelt dem traditionellen Schlaufengriff an den meisten Nadelhaltern, die in der offenen Chirurgie verwendet werden. Sie können in einer Linie oder in einem 90-Grad-Winkel zur Arbeitsachse angeordnet sein. Einige Griffe liegen dazwischen:
Der Pistolengriff ermöglicht die Integration mehrerer Funktionen; Und
Der koaxiale Griff befindet sich auf der Instrumentenachse.
Die Griffe haben verschiedene Arten von Ratschen, die einen Verriegelungsmechanismus bieten.
Üblicherweise werden Scheren mit gebogenen Spitzen ähnlich der von Metzenbaum verwendet. Die meisten endoskopischen Scheren können auch an elektrochirurgischen Geräten befestigt werden. Scheren werden mit verschiedenen Spitzen hergestellt.
Greifbacken (siehe Abbildung 2) können einfach wirkend (eine feste Backe und eine bewegliche Backe) oder doppelt wirkend (beide Backen sind beweglich) sein. Single-Action-Backen schließen mit größerer Kraft, ideal für Instrumente wie Nadeltreiber. Die doppelte Wirkung öffnet die Backen weiter, sodass sie besser als Sezierwerkzeuge geeignet sind. Je nach Verwendungszweck gibt es viele Greifervarianten mit unterschiedlichen Oberflächenbeschaffenheiten auf der Innenseite der Backen:
Trauma: Tief gezahnt oder spitz für einen festen Halt.
Atraumatisch: fein gezahnt für schonende Handhabung.
Ebenso ist die laparoskopische Tenacula mit ein- und zweizahnigem Maul erhältlich.
Es sind verschiedene Arten von Nadeltreibern erhältlich, und die Wahl hängt weitgehend von den Vorlieben des Chirurgen ab. Der Unterkiefer ist entweder gebogen oder gerade. Sie haben normalerweise flache oder fein gezahnte Greifflächen, die es ihnen ermöglichen, Nadeln aus allen Richtungen zu greifen. Bestimmte Nadelhalter (selbstrückstellend genannt) haben eine kuppelförmige Vertiefung in den Klemmbacken, die die Nadel automatisch in eine vertikale Ausrichtung ausrichtet, wodurch das Greifen der Nadel erleichtert wird. Die Einkerbung kann es jedoch erschweren, wenn die Nadel in einem schrägen Winkel geladen werden muss. Wie bereits erwähnt, gibt es Nadeltreiber auch in verschiedenen Griffarten (z. B. Fingergriff, Handflächengriff, Pistolengriff).
Myomschrauben haben die Form einer Sonde mit einer Korkenzieherspitze. Sie werden häufig während der Myomektomie verwendet.
Ein Saugirrigator ist ein Mehrzweckgerät. Die meisten verwenden Hornventile, aber einige verwenden Schiebeventile. Bewässerungssysteme können durch verschiedene Mechanismen angetrieben werden, darunter Druckbeutel oder Pumpen. Das Omentum, die Eileiter oder der Darm können mit der Saugsonde abgesaugt werden, und anhaftendes Gewebe muss vorsichtig und schonend gelöst werden.
Die Aspirationsnadel ist eine 16/22-Gauge-Nadel, die zum Aspirieren und Injizieren von Flüssigkeiten verwendet wird.
Es stehen zwei Arten von Knotern zur Auswahl: geschlossen und offen. Beides hat seine Vor- und Nachteile.
Energiegerät
Zu den Energiequellen gehören monopolare, bipolare, fortschrittliche bipolare, harmonische, kombinierende und Shredder-Geräte. Monopolare Vorrichtungen werden üblicherweise verwendet, um die Vaginalmanschette während der Endometriose-Ablation und der laparoskopischen Hysterektomie zu inzizieren. Es können verschiedene Arten von monopolaren Haken und Spateln verwendet werden, und die meisten Scheren haben Aufsätze zum Anbringen monopolarer Elektroden.
Bipolare Geräte enthalten eine kontinuierliche elektrische Stromform zwischen den Backen, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Beschädigung des angrenzenden Gewebes verringert wird. Sie erreichen eine Gewebeversiegelung und Blutstillung durch thermische Koagulation, obwohl ihnen die Schneidfähigkeit fehlt. Das klassische Bipolargerät ist die Kleppinger Bipolarzange. Es gibt jetzt mehrere Arten von bipolaren Geräten, von denen viele Greiferformen sind. 5
Die chirurgische Entwicklung von Energiegeräten, insbesondere mit fortschrittlichen bipolaren Fähigkeiten, stand im Mittelpunkt des exponentiellen Wachstums der laparoskopischen Chirurgie. Ein Teil der wachsenden Popularität dieser Geräte ist die Tatsache, dass sie jetzt manchmal in der offenen Chirurgie und sogar in der Vaginalchirurgie verwendet werden. 6
Bipolare Geräte wie LigaSure™, Gyrus PKS™ und EnSeal® bieten Hämostase in Gefäßen bis zu 7 mm. Sie liefern eine niedrige Spannung, haben ein impedanzbasiertes Feedback, um die abgegebene Energie zu modifizieren, und regulieren die Gewebetemperatur unter 100 Grad. Die so abgegebene bipolare Energie denaturiert das Kollagen und Elastin in der Gefäßwand. Denaturiertes Gewebe, Gewebeopposition und Druck versiegeln die Gefäßwand in einem Prozess, der als Koagulation der Verbindungsstelle bezeichnet wird. Diese Geräte reduzieren die Wärmeausbreitung, Verkohlung und Verklebung im Vergleich zu herkömmlichen bipolaren Instrumenten. Einige dieser Geräte erfordern jedoch spezielle elektrochirurgische Geräte und sind teuer. 7
LigaSure (Covidien) liefert eine kontinuierliche bipolare Wellenform mit integriertem Schneidemechanismus. GyrusPK (Gyrus ACMI) bietet eine gepulste bipolare Wellenform, die eine Kühlung des Gewebes und der Gerätespitze während der Energie-Aus-Phase ermöglicht, jedoch keine Schneidfähigkeit besitzt. Enseal (Ethicon) hat leitfähige Partikel in Nanogröße, die Energie leiten und die Temperatur zwischen den Kiefern kontrollieren. Wie LigaSure ist es multifunktional mit einem I-Blade™ zum Schneiden von versiegeltem Gewebe.
Harmonische Geräte haben einen piezoelektrischen Kristall im Telefon, der elektrische Energie in Ultraschallenergie umwandelt. Diese Energie wird an die beweglichen Klingen an der Spitze des Instruments abgegeben, wodurch sie mit einer Frequenz von 55 000 Hz vibrieren. Die Spitze des Geräts wird mechanisch mit einem gewissen Grad an begleitender thermischer Koagulation zur Hämostase geschnitten. Es gibt keinen Wirkstrom im Gewebe. Harmonische Geräte haben den Vorteil, dass sie kühler sind (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
